Когнитивно-Поведенческа Терапия
За съвременната психология е характерно наличието на голямо разнообразие от психотерапевтични подходи. Тези подходи могат да бъдат систематизирани в няколко големи групи. Съществуват различни класификации. Лондон обособява две големи групи терапии: терапии, свързани с прозрение, и терапии, свързани с действие (insight and action therapies), като в първата група се включват психоанализата и хуманистично-екзистенциалните терапевтични направления, а във втората – поведенческите. Други изследователи разделят терапиите на когнитивни (напр. Рационално-емоционалната терапия на Елис) и афективни (напр. Клиент-центрираната терапия на Роджърс). Според трета класификация различните видове психотерапии могат да бъдат обособени в четири големи групи: аналитично-динамични психотерапии (Фройд, Съливан, Хорни, Фром и др.); когнитивно-поведенчески (Елис, Бек, Майхенбаум и др.); преживелищно-експресивни (Роджърс, Пърлс, Франкъл и др.) и стратегически-системни терапии (Бърн и др.).
В историята на психологията отделните психотерапевтични подходи най-често са възниквали като отрицание на всичко или поне на една голяма част от онова, което е било преди тях. Когнитивно-поведенческата терапия като че ли единствена възниква не толкова като отричаща, а като доразвиваща идеите, съществували преди нея.
Възниквайки като естествено продължение на бихевиористичното направление, когнитивно-поведенческите терапии споделят с бихевиоризма фокуса си върху емпирично демонстриране на резултатите, както и върху поведенческата промяна като основен индикатор на успешната терапевтична промяна, те запазват и много от поведенческите терапевтични техники. В същото време те разширяват твърде тясната теоретична рамка на терапията от класическите поведенчески модели, като включват експлицитно позоваване на когнитивни конструкти в етиологията и лечението на дисфункционалното поведение и емоции.
Реабилитирайки свободната воля на човешката личност и неговата активна роля по отношение на собствения му живот (човекът е разглеждан като пасивен и зависим от неща, над които той няма контрол – стимули от външния свят /в бихевиористичната традиция/ или инстинкти /в психоаналитичната/), когнитивно-поведенческият подход се доближава до хуманистичния и екзистенциалния. Изхождайки от тази най-обща хуманистично-екзистенциална нагласа към човека, когнитивно-поведенческият подход като че ли обаче успява да намери по-систематизирани, по-конкретни и в по-голяма степен подлежащи на изследване, в сравнение с екзистенциалните и хуманистичните, терапевтични техники. Така той се утвърждава като подход с по-широка сфера на приложение, подход, който може да бъде ефективен както при решаване на по-леки житейски проблеми или нормативни кризи на развитието, така и при лечение на болести.
Когнитивно-поведенческата терапия не остава затворена дори за идеите на психоанализата. Тя възприема психоаналитичното вярване, че ранно-детският травматичен опит води до формиране на дисфункционални убеждения. Освен това, проблемът за безсъзнателните когниции (макар и разглеждани в доста по-различен от психоаналитичния контекст) е все по-широко застъпван в изследванията на когнитивно-поведенческите психолози.
Може би именно в това, че се развива като не толкова краен (в сравнение с всички останали) подход, се крие и една от най-силните страни на когнитивно-поведенческия подход, благодарение на което той е и толкова широко приеман и разбиран.
Първата крачка по посока на разчупване на строгата бихевиористична парадигма се свързва с името на А. Бандура. Бандура създава теорията за социалното учене – теория, интегрираща оперантното и респондентното учене със символните когнитивни процеси. Опирайки се на явлението учене чрез наблюдение, теорията приема, че усвояването на дадено поведение може да се осъществява и просто като резултат от когнитивни процеси.
С тези свои идеи Бандура подготвя сцената за разработването на нов клиничен подход, а именно когнитивно-поведенческата терапия. В самото начало на прехода от поведенческа към когнитивно-поведенческа терапия много изследователи продължават да вярват, че поведенческите актове имат по-силно влияние от чисто вербалните върху когнитивните процеси. Те използват поведенчески техники и в същото време все повече започват да се убеждават, че за да бъде повлияно върху човешкото поведение или емоции, трябва да бъдат променени убежденията на индивида.
Така, в самото начало когнитивно-поведенческите терапевти продължават да бъдат поведенчеки с това, че използват техники, основани на изпълнението, и с верността си към поведенческата промяна, но те са когнитивни поради убеждението им, че когнитивните промени са тези, които водят до промяна на ефикасността на поне някои видове поведения. Според Бандура поведенията и когнициите всъщност имат реципрочно влияние едни спрямо други – едно ново поведение може да промени мисленето, а новият тип мислене, от своя страна, може да подпомогне новото поведение. Освен това, средата е фактор, който влияе както върху поведението, така и върху мислите и едновременно с това се влияе от тях. Този когнитивно-поведенчески модел, предложен от Бандура, е известен като модел на реципрочния детерминизъм. Негов основен недостатък е фактът, че подценява ролята на емоциите.
И така, когнитивно-поведенческата терапия произлиза от поведенческата терапия. Тя се отличава от нея с включването на познанието както като основен механизъм, така и като главна цел на клиничната промяна. Когнитивно-поведенческата терапия се основава на съществената теоретична парадигма, че поведението и емоциите са детерминирани от начините, по които човек когнитивно интерпретира действителността.
Целта на когнитивната терапия е да научи клиентите да откриват и променят своите погрешни, дисфункционални начини на мислене за самите себе си и за света, както и да ги научи на уменията, необходими за справяне с проблемните ситуации. Когнивно-поведенческата терапия е краткосрочна, ориентирана към проблеми терапия, която се фокусира върху методите за поведенческа и когнитивна промяна като основни статегии за намаляване на личния дистрес и за подобряване на способностите за справяне на клиента.
Традиционните психотерапии, като например психоанализата и клиент-центрираната терапия, винаги са признавали важността на убежденията и другите мисловни явления по отношение на поведението, но когнитивно-поведенческите терапии в никакъв случй не представляват връщане към тях. Традиционният и когнитивно-поведенческият подход се различават в няколко важни аспекта.
Първо, когнитивно-поведенческите терапии подчертават първичността на познанията спрямо емоциите и поведението – нещо, което другите подходи дотогава не са заявявали или поне не така категорично.
На практика повечето традиционни терапии са насочени към промени в личните схващания на клиентите. Тези промени често обаче са по-скоро странични ефекти на други терапевтични цели – например, освобождаване на потиснати афекти, засилване на личната автентичност, засилване на самоподкрепата или независимостта и др. Когнитивните терапии се отличават от тях по това, че директно „атакуват“ погрешните нагласи, убеждения и мисли и че конкретно преподават умения за справяне, за които се смята, че липсват в репертоара на клиента.
Когнитивно-поведенческата терапия се отличава от по-старите инсайт-терапии и по това, че се занимава преди всичко с когнициите „тук и сега“. В по-старите терапии (особено в психоанализата) се отделя изключително много време, за да се установи, какви събития в миналото са станали причина за проблемните мисли и емоции в настоящето.
Освен това, когнитивно-поведенческата терапия подхожда към когнициите доста по-систематизирано в сравнение с другите терапии. Тя работи системно с вътрешните събития, категоризирайки мисловните процеси и свързвайки ги с външни събития посредством внимателни наблюдения във времето на мисли, чувства и поведение. В когнитивно-поведенческата терапия ударението се поставя конкретно върху научаването на умения и върху собствената отговорност на клиента при прилагането на тези умения.
И така, в традиционните психотерапевтични направления връзката между мислите, емоциите и поведението често е била обяснявана с абстрактни теорични модели, поради което пациентът е бил затруднен да разбира терапията, а изследователят – да я оценява. Като остра реакция срещу това насочване към невидими и дори мистериозни процеси се ражда поведенческата терапия, която фокусира вниманието си единствено върху наблюдаемите, външни факти и събития. Когнитивно-поведенческият подход, произлязъл от рамките на традиционния бихевиоризъм, реабилитира изгубеното значение на когниците, при това го прави по начин, който дава изключително ползотворни теоретични и практически резултати.
Днес когнитивно-поведенческите терапии са доказали ефективността си при лечението на широка гама психични разстройства. Тя включва: депресии, тревожни разстройства като панически пристъпи, фобии, генерализирана тревожност, обсесивно-компулсивно разстройство и посттравматично стресово разстройство, хранителни разстройства, разстройства на поведението в детска възраст и шизофрения, освен това този вид терапия има значителен успех и при подобряване на житейските умения при лица със забавено развитие, предотвратяване на рецидивите при зависими от вещества клиенти и при проблеми в брака. Когнитивно-поведенческите методи са били прилагани и в поведенческата медицина. Те са доказали ефективността си както в индивидуалната, така и в груповата и семейната терапия.Макар че подходът на Дж.Кели на личностните конструкти е най-общо когнитивен по фокус, А. Елис обикновено се сочи като авторът, формулирал първия всеобхватен когнитивно-терапевтичен модел. Той създава т.нар. рационално-емоционална терапия (РЕТ).
Елис формулира АВС-схема на емоционалното нарушение, според която А (активиращо събитие) води до В (нашата интерпретация за събитието, опосредстващите убеждения), а В води до С (емоционалните последствия от съответната интерпретация). Според Елис убежденията могат да се класифицират като рационални или ирационални и именно степента на рационалност, използвана от човека при оценяването на активиращото събитие, е това, което води до съответните емоционални / поведенчески последствия, а не събитието само по себе си.
Ако мисленето е рационално, това резултира в такива емоции и поведение, които дават възможност на човека да постига целите си и да удовлетворява желанията си чрез баланс и степенуване на тези цели и желания. Обратно, ирационалните мисли водят до негативни емоции и дисфункционално поведение, които са предпоставка за недобро справяне. Произходът на ирационалното мислене се корени в процеса на възпитание и социализация. От момента, в който детето формира понятие за добро и зло, то започва да формира и ирационални мисли. Това обикновено са крайни, нереалистични и свръхгенерализирани обобщения относно задълженията на човека. Те често карат хората да поставят прекалено големи изисквания пред себе си и пред другите и когато не могат да ги изпълнят, това резултира в отрицателни емоции – страх, трвожност, чувство за собствена незначителност и т.н. Така например, човек, който има ирационалната мисъл, че никога не трябва да греши, когато направи дори и най-малка грешка, ще се чувства изключително нещастен от това.
Теорията на РЕТ приема, че конкретата природа на ирационалното мислене диктува типа наблюдавано разстройство. Така например пациент, който винаги предвижда катастрофи, ще преживява тревожност, докато този, който се самобичува за провалите, ще развие по-скоро депресия.
Елис е отграничил следните най-често срещани ирационални мисли: че човек трябва да бъде харесван и оценяван от абсолютно всеки; че човек трябва да бъде компетентен във всички области; че ако оценим някого като лош, ние трябва да го накажем или най-малкото обвиним; че е катастрофално, ако събитията в жизнения ни път не са такива, каквито сме желали да бъдат; че чувството ни на нещастие е резултат от събитията сами по себе си; че трябва да мислим за нещата, които са вредни и опасни за нас; че е по-добре някой друг вместо нас да взима решенията; че човек трябва да се ангажира с проблемите на другите хора; че трябва да имаме винаги точен отговор за проблемите си.
Тъй като именно отрицателните мисли, а не отрицателните събития са тези, които водят до проблематичния отрицателен афект, фокусът на РЕТ е откриването и проструктурирането на дезадаптивните, себеразрушителни когниции. Терапевтът е насочен именно към тези ирационални убеждения, а не към някакви причини от миналото и не дори толкова към видимото поведение на клиента.
Терапевтичният процес най-общо е ориентиран към последователно постигане на следните неща: клиентът да идентифицира ирационалните си убеждения и да открие, какви по-дълбоки философски основания стоят зад тях; клиентът да разбере, че сам създава мислите си; клиентът да разбере връзката между мисълта и емоцията; клиентът да идентифицира системата си от „трябвания“; клиентът да повярва, че той може да променя мисловната си система; клиентът да бъде протектиран спрямо бъдещи проблеми, като му се помогне да изгради една по-реалистична цялостна философия за нещата.
За постигане на тези цели РЕТ използва широко разнообразие от клинични техники – когнитивни, емотивни и поведенчески. По време на терапията терапевтът води своеобразен дебат с клиента – задава въпроси, конфронтира го /грешните му убеждения/, спори с него, предизвиква го, използва примери, той може да бъде и дидактичен /обучава го/, може да задава домашни задачи, като в тях от клиента обикновено се иска, след като е възприел някакви нови убеждения, да изпробва дадено поведение, за да се убеди напрактика, че то няма да доведе до нищо катастрофално – нещо, което е смятал преди. Използват се още себенаблюдаване, предизвикващо у клиента задаване на въпроси, ролеви игри, хумор, моделиране, представни техники, упражнения за атакуване на срама, тренинг за умения, библиотерапия. В техниките, с които си служи РЕТ, има силен поведенчески компонент (напр. различните упражнения), но целта на поведенческите техники е различна от тази в класическата поведенческа терапия – в случая те целят да доведат до промени в ирационалните убеждения на клиента (към което е ориентирана и цялостната терапия), а не директно в неговото поведение.
.
Друг терапевтичен подход с фундаментална роля не само в когнитивно-поведенческата, но в психотерапията като цяло, е този на А. Бек, известен просто под името когнитивна терапия.
Основно понятие в когнитивната терапия е понятието когнитивни схеми или базисни убеждения – това са устойчиви убеждения или вярвания за себе си, другите и света, които човек формира в детството. Под влияние на най-ранния опит те се изграждат повече в негативна или повече в позитивна посока, като рядко са изцяло негативни или изцяло позитивни – обикновено те представляват по-скоро мозайка от негативни и позитивни парчета, едни от които са преобладаващи или по-силно закрепени от други.
В ситуация на затруднение базовите убеждения водят до т.нар. автоматични мисли. Това са спонтанно възникващи мисли, оценъчни разсъждения, които се предизвикват от определени стимули, и определят отношението ни към съответните стимули. В този смисъл когнитивният терапевт се интересува не толкова от самите факти в живота на клиента, а от начина, по който те са преживени, от индивидуалната оценка – събитие, което не е травмиращо за един индивид, може да носи смисъла на тежка травма за друг. Автоматичните мисли протичат бързо, обикновено са на границата на съзнаваното и имат императивна природа – могат да се появяват, дори при опит на човек да ги блокира. Те могат да са във верална форма /вътрешна реч/ или във визуална /образи/. Автоматичните мисли отразяват съдържанието на по-дълбоките когнитивни схеми и когато тези схеми са неадаптивни, автоматичните мисли са такива, че предизвикват негативни емоции.
Негативните когнитивни схеми водят до някои систематични грешки при прерабтката на информацията. А.Бек дефинира следните видове грешки на мисленето: *произволно умозаключение – правене на изводи без наличие на достатъчно доказателства или при наличие на доказателства за обратното, *избирателна абстракция – съсредоточване върху детайли при игнориране на по-съществена информация, *свръхобобщение – извеждане на правило или заключение от изолиран случай, *преувеличаване или омаловажаване – разглеждане на конкретен случай като по-важен или по-маловажен, отколкото е в действителност, *персонализация – склонност към свързване на външни събития със себе си без наличие на основателна база за това, *дихотомно мислене – черно/бяло, „или-или“ мислене, *тунелно мислене – избирателно, обикновено негативно мислене под влияние на настроението, *“четене на мисли“ – илюзията, че знаем какво мислят другите за нас.
Механизъм на разстройството.
Както нормалните, така и патологичните емоции и поведения са опосредствани от примитивни когнитивни процеси, които осигуряват една доста генеразлизирана и груба оценка на ситуациите. Съществуват обаче и по-високи нива на когнитивно функциониране, които осигуряват доста по-фина преработка на информацията, и когато те работят както трябва, правят възможно тестването на реалността и коригирането на грубите примитивни възприятия.
В резултат на външни стресови фактори и индивидуално предразположение /уязвимост/ е възможно системата за когнитивна преработка на информацията да започне да функционира на по-ниско ниво, посредством първичните схеми и ако те са предобладаващо негативни, се актуализират дисфункционални автоматични мисли и погрешни модели на мислене, като с това се блокира и способността за проверка на реалността на интерпретациите. Изкривените мисловни схеми имат някои плюсове /например те могат да позволят на човека да избягва ситуации, които го затрудняват/ – именно това е и което ги подържа. Така дисфункционалните мисли водят до негативни емоции и дисфункционални поведения, които лесно могат да бъдат закрепни и да доведат до сериозни психични рзстройства.
От допускането, че различните когнитивни интерпретации водят до специфични емоции и поведения, са изведени следните четири основни закономерности: възприятието за загуба води до чувство на тъга и отдръпване от източника, довел до тази загуба или разочарование; възприятието за постижение или печалба предизвиква чувство на радост и въодушевление и засилване на активността по посока на източника, довел до това; възприемането на дадена ситуация като застрашаваща, в смисъл на трудно преодолима, предизвиква чувство на тревога и поведение, насочено към избягването й; и накрая, възприятието за опасност, в която се откриват обаче и елементи на нападателност, води до чувство на гняв и поведение на защитна агресия и контраатака.
Психопатологичните синдроми представляват преувеличени и резистентни форми на нормалните емоционални и поведенчески реакции описани по-горе, възникнали вследствие на задействане на дисфункционални когнитивни схеми. Така например при тревожните разстройства възприятието за уязвимост е генеразлизирано и е отнесено към широка гама от стимули, наличието на които предизвиква силна тревожност и избягване.
В рамките на когнитивната теория и психотерапия различните психични разстройства се разглеждат като детерминирани от специфично когнитивно съдържание /вярвания за себе си и за другите/, което ги различава едно от друго – т.е. те има специфичен когнитивен профил. Така, депресивното разстройство се характеризира с негативна представа за себе си, опита и бъдещето; хипоманийният или манийният епизод – с преувеличена представа за себе си, опита и бъдещето; генерализираното тревожно разстройство – със страх от физическа или психична опасност; паническото разстройство – със страх от непосредствена физическа или психическа опасност; фобиите – с усещане за опасност в специфични ситуации, които се избягват; параноидното личностово разстройство – с възприятие за другите като злонамерени и манипулативни; конверзионното разстройство – с убеждение за моторна или сензорна абнормност; обсесивно-компулсивното разстройство – с перманентно съмнение в собствената безопасност и повтарящи се действия, целящи предотвратяване на опасност, суицидното поведение – с чувство за безнадеждност и личностен дефицит при решаване на проблеми; анорексията и булимията – със страх от това да не си дебел, несъразмерен, грозен; хипохондрията – с приписване на себе си на сериозна болест.
Специфичният когнитивен профил на психиатричните разстройства задава специфични рамки на когнитивната интервенция спрямо всяко едно от тях.
Терапия и техники. Основна цел на когнитивната терапия е привеждане в действие на системата за проверка на реалността. Терапевтът трябва да научи клиентите си: да улавят автоматичните си мисли и оттам да анализират базовите си когнитивни схеми; да осъзнаят връзката между мислене, емоции и поведение; да заменят когнициите, основани на предубеждения с реалистични интерпретации; да променят предубежденията, които предизвикват неправилното възприемане на света.
Както при всяка една терапия, и тук отношението терапевт – клиент е изключително важно за постигането на терапевтичен ефект.
Основен принцип в когнитивната терапия е принципът на колаборативен емпиризъм – през собствения опит и в колаборация с терапевта /при наличие на емпатична подкрепа/, клиентът да се образова, да усвои определени знания и умения – да се научи кое в неговия психичен живот какво е, защо е така и от къде идва, и как може да бъде променено. В този смисъл когнитивната терапия е структурирана и наравляваща, но със задължително присъстваща емпатична подкрепа.
Важна част от ролята на терапевта е да съумее да създаде у пациента позитивни очаквания от терапията. Нужно е пациентът да се “спечели” за активен съмишленик, който да изучава и подлага на изпитания своите вярвания и очаквания., както в терапевтичните отношения, така и извън терапията.
Терапевтът трябва да изпълнява активна роля в изследването на когнитивно-афективните процеси на пациента и да влага емпатия във взаимоотношенията си с него, за да улесни задълбочаването му в собствените преживявания. Преценката на терапевта относно това, какво е препоръчителното поведение от негова страна във всеки един момент, се определя от вербалното и невербално поведение на клиента, от неговото емоционално състояние, от цялостните впечатления на терапевта от взаимоотношенията му с пациента до момента. Терапевтът трябва да се стреми към проучване на явленията, а не към интерпретацията им. Счита се, че единствено пациентите могат да бъдат експерти, що се отнася до техните преживявания. В този смисъл важно е поведението на терапевта да е уверено и професионално, но не и „експертно“, критикуващо или порицаващо.
Установено е, че при когнитивно-поведенческата терапия, терапевтичните взаимоотношения влияят в много малка степен върху ежедневието на пациента, т.е. ролята на трансфера в тези взаимоотношения почти се изключва.
Терапевтичните цели и приоритетите в терапията, както и дневният ред на всяка сесия се определят заедно с пациента.
.Когнитивно-терапевтичната процедура започва със събеседване, в което се установява работното отношение, обяснява се същността на когнитивното въздействие и се събира информация за минали значими факти. Често в началото на клиента се дават различни тестове /Въпросник за депресия, Тестове за тревожност, Скала за дискфункционални нагласи/. Правят се списъци с проблеми и се определят приоритетните. Проблемите се разглеждат както от тяхната фактологична страна – възникване, прояви, интензивност, последици, така и от гледна точка на тяхната индивидуална когнитивна интерпретция – идентифициране на мислите, тяхното съдържание, както и на емоциите, до които са довели. Съставя се когнитивен профил на разстройството. Изготва се план за терапевтична интервенция, който се разяснява на клиента и се съгласува с него.
Терапията включва използване на различни поведенчески и когнитивни техники.
С цел предразполагане клинета към ефективна когнитивна работа често се използват поведенчески техники като релаксация, медитация, автогенен тренинг и др. – те помагат на клиента да превключи от една психична реалност /обикновено такава, изпълнена с напрежение и свързана с конкретна конфликтна ситуация/ в друга, по-балансирана.
Още от самото начало на терапията усилията на терапевта са насочени изключително много към това, клиентът да разбере, че съществуват непрекъснати взаимовръзки между мисли, емоции и поведение /телесно и действено/. При различните хора тези връзки могат да вървят по различен начин – да бъдат еднопосочни или двупосочни, да се задвижват от различни компоненти, но при всички случаи те съществуват. Терапевтът задава насочващи въпроси по отношение на мислите, емоциите и поведението, задължително записва това, което чува, води един вид образователна дискусия с клиента, в която му обяснява връзките между негативните мисли, негативните емоции и дезадаптивните поведения. Често се използват различни средтсва за онагледяване на казаното /напр. дъски за записи/. Дори само осъзнаването от страна на клиента на наличието на тези връзки е вече крачка напред по посока на постигането на контрол върху собствената психична реалност.
Отделя се специално внимание и на връзката между индивидуалната система на клиента и обкръжението му – неговата социална среда – доколо тя е подкрепяща, провокираща и т.н.
За идентифициране на негативните автоматични мисли и лежащите в основата им базисни когнитивни схеми на клиента, за проверка на тяхната реалистичност и коригирането им се използват различни техники: *на клиента се обяснява, че на човек често се случва да бърка мисълта с факт и се проверява, дали и в неговия случай не е така; *Сократовско разпитване – подлагат се на съмнение убежденията и схемите на мислене чрез въпроси за алтернативи; *идентифициране на когнитивни грешки – терапевтът търси и директно посочва тези грешки /например ако клиентът прибързва със заключенията и ги прави без да има достатъчно доказателства за тях или мисли в схемата на „всичко или нищо“, или се концентрира върху слабостите си, пренебрегвайки силните си страни и т.н./; *декатактрофикация – клиентът се кара да обясни какво ще се случи, ако това, което си мисли, се окаже реалност, като целта е да се покаже несъстоятелсността на страховете му; *сравняване и доказателства на ползи и загуби по отношение на различни мисли и поведения – обсъждат се предимствата и недостатъците на негативните мисли и това, те повече помагат или пречат на клиента; *образно пресътворявана на патогенните събития – с цел да се накара клиента да преживее отново травмиращото събитие и да види механизма на формиране на убежденията; *мислено разиграване на определени ситуации; и др.
С цел проверка истинността на автоматичните мисли и подпомагане на клиентите да усвоят конкретни поведенчески умения, в когнитивната терапия се използват и различни поведенчески техники: планиране на дейността – съставяне на разписания и графици; поставяне на задачи с нарастваща трудност; оценка на задоволството – в скала от едно до десет всеки ден се регистрира задоволството, което е изпитано от свършването на нещо; провеждане на експерименти в изкуствена и реална ситуация /основно правило особено при естествения експеримент е той да бъде планиран така, че да няма провал/; разиграване на роли – клиентите играят роли, които по принцип са им непривични и чужди; репетиция на поведения – клиентите се карат да повтарят определени реакции в конкретни ситуации, за да усвоят правилните, извън контекста на мисленето; задаване на различни задачи за домашно /обиновено те са продължение на нещо, вече правено по време на терапията – напр. записване на мислите извън терапевтичната ситуация – кога се появяват, при какви ситуации, какви са придружаващите ги емоции, или откриване на допълнителни доказателства за или против някое убеждение/ и оценка на ефекта от тях.
Целта на всички тези техники е да накарат клиента да започне да проверява реалността на своите автоматични мисли и базисни схеми, отнасяйки се към тях като към хипотези, които трябва да бъдат проверени, и това да доведе до една по-близка до реалността когнитивна преработка на информацията.
Един вариант на прилагане на техниките за преформулиране на мисленето в когнитивната терапия би могъл да изглежда така: записваме каква точно е проблемната ситуация, какво се е случило с клиента, след което питаме какво е било първото нещо, което си е помислил той в тази ситуация и го караме в проценти да отмери, доколко е бил убеден в истинността на своята мисъл /ако е необходимо, дори му чертаем скала с проценти, за да го улесним/. На следващия етап го питаме за емоцията /или емоциите, ако са повече от една/, които е изпитал, и отново го караме в проценти да отмери тяхната интензивност. Като преминаваме от един етап към друг, винаги се връщаме назад и припомняме всичко казано дотук /мисли, емоции…/. Самите техники за преформулиране могат да бъдат най-различни. Можем да накараме клиента да даде три доказателства в подкрепа на това, което мисли, след което те биват дискутирани заедно с терапевта, като целта е да бъдат подложени на съменение. След това от клиента се иска да даде три доказателства за обратното. Този път терапевтът е подкрепящ, емпатично-спонтанен. И когато оспорва, и когато подкрепя, терапевтът е автентичен – прави го, защото е достатъчно добре запознат с фактите, а не заради самото оспорване/подкрепяне. След всичко това клиентът отново отмерва в проценти, доколко е убеден в първоначалната си мисъл. Същото се повтаря и за емоциите, като се пита и за новопоявили се такива. Накрая обикновено се дава домашна работа – от клиента се иска да продължи схемата, като сега обаче измисли 20 доказателства за и против.
Психотерапевтичният подход на Бек е разработен най-вече за лечение на депресия. По-късно на тази база се създават подходи към лечението на различните тревожни, хранителни, личностови и др. разстройства.
В изключително съществено сравнително изследване върху ефектите от различните терапии се демонстрира, че когнитивната терапия на Бек е също толкова ефективна, колкото и трицикличните антидепресанти в краткосрочното лечение на униполярна депресия. Нещо повече, за първи път е демонстриран психотерапевтичен подход, който има профилактичното влияние значимо да намалява вероятността от рецидив. Клиентите научават умения за справяне, които могат да се използват и след приключване на терапията.
В историята на психологията отделните психотерапевтични подходи най-често са възниквали като отрицание на всичко или поне на една голяма част от онова, което е било преди тях. Когнитивно-поведенческата терапия като че ли единствена възниква не толкова като отричаща, а като доразвиваща идеите, съществували преди нея.
Възниквайки като естествено продължение на бихевиористичното направление, когнитивно-поведенческите терапии споделят с бихевиоризма фокуса си върху емпирично демонстриране на резултатите, както и върху поведенческата промяна като основен индикатор на успешната терапевтична промяна, те запазват и много от поведенческите терапевтични техники. В същото време те разширяват твърде тясната теоретична рамка на терапията от класическите поведенчески модели, като включват експлицитно позоваване на когнитивни конструкти в етиологията и лечението на дисфункционалното поведение и емоции.
Реабилитирайки свободната воля на човешката личност и неговата активна роля по отношение на собствения му живот (човекът е разглеждан като пасивен и зависим от неща, над които той няма контрол – стимули от външния свят /в бихевиористичната традиция/ или инстинкти /в психоаналитичната/), когнитивно-поведенческият подход се доближава до хуманистичния и екзистенциалния. Изхождайки от тази най-обща хуманистично-екзистенциална нагласа към човека, когнитивно-поведенческият подход като че ли обаче успява да намери по-систематизирани, по-конкретни и в по-голяма степен подлежащи на изследване, в сравнение с екзистенциалните и хуманистичните, терапевтични техники. Така той се утвърждава като подход с по-широка сфера на приложение, подход, който може да бъде ефективен както при решаване на по-леки житейски проблеми или нормативни кризи на развитието, така и при лечение на болести.
Когнитивно-поведенческата терапия не остава затворена дори за идеите на психоанализата. Тя възприема психоаналитичното вярване, че ранно-детският травматичен опит води до формиране на дисфункционални убеждения. Освен това, проблемът за безсъзнателните когниции (макар и разглеждани в доста по-различен от психоаналитичния контекст) е все по-широко застъпван в изследванията на когнитивно-поведенческите психолози.
Може би именно в това, че се развива като не толкова краен (в сравнение с всички останали) подход, се крие и една от най-силните страни на когнитивно-поведенческия подход, благодарение на което той е и толкова широко приеман и разбиран.
Първата крачка по посока на разчупване на строгата бихевиористична парадигма се свързва с името на А. Бандура. Бандура създава теорията за социалното учене – теория, интегрираща оперантното и респондентното учене със символните когнитивни процеси. Опирайки се на явлението учене чрез наблюдение, теорията приема, че усвояването на дадено поведение може да се осъществява и просто като резултат от когнитивни процеси.
С тези свои идеи Бандура подготвя сцената за разработването на нов клиничен подход, а именно когнитивно-поведенческата терапия. В самото начало на прехода от поведенческа към когнитивно-поведенческа терапия много изследователи продължават да вярват, че поведенческите актове имат по-силно влияние от чисто вербалните върху когнитивните процеси. Те използват поведенчески техники и в същото време все повече започват да се убеждават, че за да бъде повлияно върху човешкото поведение или емоции, трябва да бъдат променени убежденията на индивида.
Така, в самото начало когнитивно-поведенческите терапевти продължават да бъдат поведенчеки с това, че използват техники, основани на изпълнението, и с верността си към поведенческата промяна, но те са когнитивни поради убеждението им, че когнитивните промени са тези, които водят до промяна на ефикасността на поне някои видове поведения. Според Бандура поведенията и когнициите всъщност имат реципрочно влияние едни спрямо други – едно ново поведение може да промени мисленето, а новият тип мислене, от своя страна, може да подпомогне новото поведение. Освен това, средата е фактор, който влияе както върху поведението, така и върху мислите и едновременно с това се влияе от тях. Този когнитивно-поведенчески модел, предложен от Бандура, е известен като модел на реципрочния детерминизъм. Негов основен недостатък е фактът, че подценява ролята на емоциите.
И така, когнитивно-поведенческата терапия произлиза от поведенческата терапия. Тя се отличава от нея с включването на познанието както като основен механизъм, така и като главна цел на клиничната промяна. Когнитивно-поведенческата терапия се основава на съществената теоретична парадигма, че поведението и емоциите са детерминирани от начините, по които човек когнитивно интерпретира действителността.
Целта на когнитивната терапия е да научи клиентите да откриват и променят своите погрешни, дисфункционални начини на мислене за самите себе си и за света, както и да ги научи на уменията, необходими за справяне с проблемните ситуации. Когнивно-поведенческата терапия е краткосрочна, ориентирана към проблеми терапия, която се фокусира върху методите за поведенческа и когнитивна промяна като основни статегии за намаляване на личния дистрес и за подобряване на способностите за справяне на клиента.
Традиционните психотерапии, като например психоанализата и клиент-центрираната терапия, винаги са признавали важността на убежденията и другите мисловни явления по отношение на поведението, но когнитивно-поведенческите терапии в никакъв случй не представляват връщане към тях. Традиционният и когнитивно-поведенческият подход се различават в няколко важни аспекта.
Първо, когнитивно-поведенческите терапии подчертават първичността на познанията спрямо емоциите и поведението – нещо, което другите подходи дотогава не са заявявали или поне не така категорично.
На практика повечето традиционни терапии са насочени към промени в личните схващания на клиентите. Тези промени често обаче са по-скоро странични ефекти на други терапевтични цели – например, освобождаване на потиснати афекти, засилване на личната автентичност, засилване на самоподкрепата или независимостта и др. Когнитивните терапии се отличават от тях по това, че директно „атакуват“ погрешните нагласи, убеждения и мисли и че конкретно преподават умения за справяне, за които се смята, че липсват в репертоара на клиента.
Когнитивно-поведенческата терапия се отличава от по-старите инсайт-терапии и по това, че се занимава преди всичко с когнициите „тук и сега“. В по-старите терапии (особено в психоанализата) се отделя изключително много време, за да се установи, какви събития в миналото са станали причина за проблемните мисли и емоции в настоящето.
Освен това, когнитивно-поведенческата терапия подхожда към когнициите доста по-систематизирано в сравнение с другите терапии. Тя работи системно с вътрешните събития, категоризирайки мисловните процеси и свързвайки ги с външни събития посредством внимателни наблюдения във времето на мисли, чувства и поведение. В когнитивно-поведенческата терапия ударението се поставя конкретно върху научаването на умения и върху собствената отговорност на клиента при прилагането на тези умения.
И така, в традиционните психотерапевтични направления връзката между мислите, емоциите и поведението често е била обяснявана с абстрактни теорични модели, поради което пациентът е бил затруднен да разбира терапията, а изследователят – да я оценява. Като остра реакция срещу това насочване към невидими и дори мистериозни процеси се ражда поведенческата терапия, която фокусира вниманието си единствено върху наблюдаемите, външни факти и събития. Когнитивно-поведенческият подход, произлязъл от рамките на традиционния бихевиоризъм, реабилитира изгубеното значение на когниците, при това го прави по начин, който дава изключително ползотворни теоретични и практически резултати.
Днес когнитивно-поведенческите терапии са доказали ефективността си при лечението на широка гама психични разстройства. Тя включва: депресии, тревожни разстройства като панически пристъпи, фобии, генерализирана тревожност, обсесивно-компулсивно разстройство и посттравматично стресово разстройство, хранителни разстройства, разстройства на поведението в детска възраст и шизофрения, освен това този вид терапия има значителен успех и при подобряване на житейските умения при лица със забавено развитие, предотвратяване на рецидивите при зависими от вещества клиенти и при проблеми в брака. Когнитивно-поведенческите методи са били прилагани и в поведенческата медицина. Те са доказали ефективността си както в индивидуалната, така и в груповата и семейната терапия.Макар че подходът на Дж.Кели на личностните конструкти е най-общо когнитивен по фокус, А. Елис обикновено се сочи като авторът, формулирал първия всеобхватен когнитивно-терапевтичен модел. Той създава т.нар. рационално-емоционална терапия (РЕТ).
Елис формулира АВС-схема на емоционалното нарушение, според която А (активиращо събитие) води до В (нашата интерпретация за събитието, опосредстващите убеждения), а В води до С (емоционалните последствия от съответната интерпретация). Според Елис убежденията могат да се класифицират като рационални или ирационални и именно степента на рационалност, използвана от човека при оценяването на активиращото събитие, е това, което води до съответните емоционални / поведенчески последствия, а не събитието само по себе си.
Ако мисленето е рационално, това резултира в такива емоции и поведение, които дават възможност на човека да постига целите си и да удовлетворява желанията си чрез баланс и степенуване на тези цели и желания. Обратно, ирационалните мисли водят до негативни емоции и дисфункционално поведение, които са предпоставка за недобро справяне. Произходът на ирационалното мислене се корени в процеса на възпитание и социализация. От момента, в който детето формира понятие за добро и зло, то започва да формира и ирационални мисли. Това обикновено са крайни, нереалистични и свръхгенерализирани обобщения относно задълженията на човека. Те често карат хората да поставят прекалено големи изисквания пред себе си и пред другите и когато не могат да ги изпълнят, това резултира в отрицателни емоции – страх, трвожност, чувство за собствена незначителност и т.н. Така например, човек, който има ирационалната мисъл, че никога не трябва да греши, когато направи дори и най-малка грешка, ще се чувства изключително нещастен от това.
Теорията на РЕТ приема, че конкретата природа на ирационалното мислене диктува типа наблюдавано разстройство. Така например пациент, който винаги предвижда катастрофи, ще преживява тревожност, докато този, който се самобичува за провалите, ще развие по-скоро депресия.
Елис е отграничил следните най-често срещани ирационални мисли: че човек трябва да бъде харесван и оценяван от абсолютно всеки; че човек трябва да бъде компетентен във всички области; че ако оценим някого като лош, ние трябва да го накажем или най-малкото обвиним; че е катастрофално, ако събитията в жизнения ни път не са такива, каквито сме желали да бъдат; че чувството ни на нещастие е резултат от събитията сами по себе си; че трябва да мислим за нещата, които са вредни и опасни за нас; че е по-добре някой друг вместо нас да взима решенията; че човек трябва да се ангажира с проблемите на другите хора; че трябва да имаме винаги точен отговор за проблемите си.
Тъй като именно отрицателните мисли, а не отрицателните събития са тези, които водят до проблематичния отрицателен афект, фокусът на РЕТ е откриването и проструктурирането на дезадаптивните, себеразрушителни когниции. Терапевтът е насочен именно към тези ирационални убеждения, а не към някакви причини от миналото и не дори толкова към видимото поведение на клиента.
Терапевтичният процес най-общо е ориентиран към последователно постигане на следните неща: клиентът да идентифицира ирационалните си убеждения и да открие, какви по-дълбоки философски основания стоят зад тях; клиентът да разбере, че сам създава мислите си; клиентът да разбере връзката между мисълта и емоцията; клиентът да идентифицира системата си от „трябвания“; клиентът да повярва, че той може да променя мисловната си система; клиентът да бъде протектиран спрямо бъдещи проблеми, като му се помогне да изгради една по-реалистична цялостна философия за нещата.
За постигане на тези цели РЕТ използва широко разнообразие от клинични техники – когнитивни, емотивни и поведенчески. По време на терапията терапевтът води своеобразен дебат с клиента – задава въпроси, конфронтира го /грешните му убеждения/, спори с него, предизвиква го, използва примери, той може да бъде и дидактичен /обучава го/, може да задава домашни задачи, като в тях от клиента обикновено се иска, след като е възприел някакви нови убеждения, да изпробва дадено поведение, за да се убеди напрактика, че то няма да доведе до нищо катастрофално – нещо, което е смятал преди. Използват се още себенаблюдаване, предизвикващо у клиента задаване на въпроси, ролеви игри, хумор, моделиране, представни техники, упражнения за атакуване на срама, тренинг за умения, библиотерапия. В техниките, с които си служи РЕТ, има силен поведенчески компонент (напр. различните упражнения), но целта на поведенческите техники е различна от тази в класическата поведенческа терапия – в случая те целят да доведат до промени в ирационалните убеждения на клиента (към което е ориентирана и цялостната терапия), а не директно в неговото поведение.
.
Друг терапевтичен подход с фундаментална роля не само в когнитивно-поведенческата, но в психотерапията като цяло, е този на А. Бек, известен просто под името когнитивна терапия.
Основно понятие в когнитивната терапия е понятието когнитивни схеми или базисни убеждения – това са устойчиви убеждения или вярвания за себе си, другите и света, които човек формира в детството. Под влияние на най-ранния опит те се изграждат повече в негативна или повече в позитивна посока, като рядко са изцяло негативни или изцяло позитивни – обикновено те представляват по-скоро мозайка от негативни и позитивни парчета, едни от които са преобладаващи или по-силно закрепени от други.
В ситуация на затруднение базовите убеждения водят до т.нар. автоматични мисли. Това са спонтанно възникващи мисли, оценъчни разсъждения, които се предизвикват от определени стимули, и определят отношението ни към съответните стимули. В този смисъл когнитивният терапевт се интересува не толкова от самите факти в живота на клиента, а от начина, по който те са преживени, от индивидуалната оценка – събитие, което не е травмиращо за един индивид, може да носи смисъла на тежка травма за друг. Автоматичните мисли протичат бързо, обикновено са на границата на съзнаваното и имат императивна природа – могат да се появяват, дори при опит на човек да ги блокира. Те могат да са във верална форма /вътрешна реч/ или във визуална /образи/. Автоматичните мисли отразяват съдържанието на по-дълбоките когнитивни схеми и когато тези схеми са неадаптивни, автоматичните мисли са такива, че предизвикват негативни емоции.
Негативните когнитивни схеми водят до някои систематични грешки при прерабтката на информацията. А.Бек дефинира следните видове грешки на мисленето: *произволно умозаключение – правене на изводи без наличие на достатъчно доказателства или при наличие на доказателства за обратното, *избирателна абстракция – съсредоточване върху детайли при игнориране на по-съществена информация, *свръхобобщение – извеждане на правило или заключение от изолиран случай, *преувеличаване или омаловажаване – разглеждане на конкретен случай като по-важен или по-маловажен, отколкото е в действителност, *персонализация – склонност към свързване на външни събития със себе си без наличие на основателна база за това, *дихотомно мислене – черно/бяло, „или-или“ мислене, *тунелно мислене – избирателно, обикновено негативно мислене под влияние на настроението, *“четене на мисли“ – илюзията, че знаем какво мислят другите за нас.
Механизъм на разстройството.
Както нормалните, така и патологичните емоции и поведения са опосредствани от примитивни когнитивни процеси, които осигуряват една доста генеразлизирана и груба оценка на ситуациите. Съществуват обаче и по-високи нива на когнитивно функциониране, които осигуряват доста по-фина преработка на информацията, и когато те работят както трябва, правят възможно тестването на реалността и коригирането на грубите примитивни възприятия.
В резултат на външни стресови фактори и индивидуално предразположение /уязвимост/ е възможно системата за когнитивна преработка на информацията да започне да функционира на по-ниско ниво, посредством първичните схеми и ако те са предобладаващо негативни, се актуализират дисфункционални автоматични мисли и погрешни модели на мислене, като с това се блокира и способността за проверка на реалността на интерпретациите. Изкривените мисловни схеми имат някои плюсове /например те могат да позволят на човека да избягва ситуации, които го затрудняват/ – именно това е и което ги подържа. Така дисфункционалните мисли водят до негативни емоции и дисфункционални поведения, които лесно могат да бъдат закрепни и да доведат до сериозни психични рзстройства.
От допускането, че различните когнитивни интерпретации водят до специфични емоции и поведения, са изведени следните четири основни закономерности: възприятието за загуба води до чувство на тъга и отдръпване от източника, довел до тази загуба или разочарование; възприятието за постижение или печалба предизвиква чувство на радост и въодушевление и засилване на активността по посока на източника, довел до това; възприемането на дадена ситуация като застрашаваща, в смисъл на трудно преодолима, предизвиква чувство на тревога и поведение, насочено към избягването й; и накрая, възприятието за опасност, в която се откриват обаче и елементи на нападателност, води до чувство на гняв и поведение на защитна агресия и контраатака.
Психопатологичните синдроми представляват преувеличени и резистентни форми на нормалните емоционални и поведенчески реакции описани по-горе, възникнали вследствие на задействане на дисфункционални когнитивни схеми. Така например при тревожните разстройства възприятието за уязвимост е генеразлизирано и е отнесено към широка гама от стимули, наличието на които предизвиква силна тревожност и избягване.
В рамките на когнитивната теория и психотерапия различните психични разстройства се разглеждат като детерминирани от специфично когнитивно съдържание /вярвания за себе си и за другите/, което ги различава едно от друго – т.е. те има специфичен когнитивен профил. Така, депресивното разстройство се характеризира с негативна представа за себе си, опита и бъдещето; хипоманийният или манийният епизод – с преувеличена представа за себе си, опита и бъдещето; генерализираното тревожно разстройство – със страх от физическа или психична опасност; паническото разстройство – със страх от непосредствена физическа или психическа опасност; фобиите – с усещане за опасност в специфични ситуации, които се избягват; параноидното личностово разстройство – с възприятие за другите като злонамерени и манипулативни; конверзионното разстройство – с убеждение за моторна или сензорна абнормност; обсесивно-компулсивното разстройство – с перманентно съмнение в собствената безопасност и повтарящи се действия, целящи предотвратяване на опасност, суицидното поведение – с чувство за безнадеждност и личностен дефицит при решаване на проблеми; анорексията и булимията – със страх от това да не си дебел, несъразмерен, грозен; хипохондрията – с приписване на себе си на сериозна болест.
Специфичният когнитивен профил на психиатричните разстройства задава специфични рамки на когнитивната интервенция спрямо всяко едно от тях.
Терапия и техники. Основна цел на когнитивната терапия е привеждане в действие на системата за проверка на реалността. Терапевтът трябва да научи клиентите си: да улавят автоматичните си мисли и оттам да анализират базовите си когнитивни схеми; да осъзнаят връзката между мислене, емоции и поведение; да заменят когнициите, основани на предубеждения с реалистични интерпретации; да променят предубежденията, които предизвикват неправилното възприемане на света.
Както при всяка една терапия, и тук отношението терапевт – клиент е изключително важно за постигането на терапевтичен ефект.
Основен принцип в когнитивната терапия е принципът на колаборативен емпиризъм – през собствения опит и в колаборация с терапевта /при наличие на емпатична подкрепа/, клиентът да се образова, да усвои определени знания и умения – да се научи кое в неговия психичен живот какво е, защо е така и от къде идва, и как може да бъде променено. В този смисъл когнитивната терапия е структурирана и наравляваща, но със задължително присъстваща емпатична подкрепа.
Важна част от ролята на терапевта е да съумее да създаде у пациента позитивни очаквания от терапията. Нужно е пациентът да се “спечели” за активен съмишленик, който да изучава и подлага на изпитания своите вярвания и очаквания., както в терапевтичните отношения, така и извън терапията.
Терапевтът трябва да изпълнява активна роля в изследването на когнитивно-афективните процеси на пациента и да влага емпатия във взаимоотношенията си с него, за да улесни задълбочаването му в собствените преживявания. Преценката на терапевта относно това, какво е препоръчителното поведение от негова страна във всеки един момент, се определя от вербалното и невербално поведение на клиента, от неговото емоционално състояние, от цялостните впечатления на терапевта от взаимоотношенията му с пациента до момента. Терапевтът трябва да се стреми към проучване на явленията, а не към интерпретацията им. Счита се, че единствено пациентите могат да бъдат експерти, що се отнася до техните преживявания. В този смисъл важно е поведението на терапевта да е уверено и професионално, но не и „експертно“, критикуващо или порицаващо.
Установено е, че при когнитивно-поведенческата терапия, терапевтичните взаимоотношения влияят в много малка степен върху ежедневието на пациента, т.е. ролята на трансфера в тези взаимоотношения почти се изключва.
Терапевтичните цели и приоритетите в терапията, както и дневният ред на всяка сесия се определят заедно с пациента.
.Когнитивно-терапевтичната процедура започва със събеседване, в което се установява работното отношение, обяснява се същността на когнитивното въздействие и се събира информация за минали значими факти. Често в началото на клиента се дават различни тестове /Въпросник за депресия, Тестове за тревожност, Скала за дискфункционални нагласи/. Правят се списъци с проблеми и се определят приоритетните. Проблемите се разглеждат както от тяхната фактологична страна – възникване, прояви, интензивност, последици, така и от гледна точка на тяхната индивидуална когнитивна интерпретция – идентифициране на мислите, тяхното съдържание, както и на емоциите, до които са довели. Съставя се когнитивен профил на разстройството. Изготва се план за терапевтична интервенция, който се разяснява на клиента и се съгласува с него.
Терапията включва използване на различни поведенчески и когнитивни техники.
С цел предразполагане клинета към ефективна когнитивна работа често се използват поведенчески техники като релаксация, медитация, автогенен тренинг и др. – те помагат на клиента да превключи от една психична реалност /обикновено такава, изпълнена с напрежение и свързана с конкретна конфликтна ситуация/ в друга, по-балансирана.
Още от самото начало на терапията усилията на терапевта са насочени изключително много към това, клиентът да разбере, че съществуват непрекъснати взаимовръзки между мисли, емоции и поведение /телесно и действено/. При различните хора тези връзки могат да вървят по различен начин – да бъдат еднопосочни или двупосочни, да се задвижват от различни компоненти, но при всички случаи те съществуват. Терапевтът задава насочващи въпроси по отношение на мислите, емоциите и поведението, задължително записва това, което чува, води един вид образователна дискусия с клиента, в която му обяснява връзките между негативните мисли, негативните емоции и дезадаптивните поведения. Често се използват различни средтсва за онагледяване на казаното /напр. дъски за записи/. Дори само осъзнаването от страна на клиента на наличието на тези връзки е вече крачка напред по посока на постигането на контрол върху собствената психична реалност.
Отделя се специално внимание и на връзката между индивидуалната система на клиента и обкръжението му – неговата социална среда – доколо тя е подкрепяща, провокираща и т.н.
За идентифициране на негативните автоматични мисли и лежащите в основата им базисни когнитивни схеми на клиента, за проверка на тяхната реалистичност и коригирането им се използват различни техники: *на клиента се обяснява, че на човек често се случва да бърка мисълта с факт и се проверява, дали и в неговия случай не е така; *Сократовско разпитване – подлагат се на съмнение убежденията и схемите на мислене чрез въпроси за алтернативи; *идентифициране на когнитивни грешки – терапевтът търси и директно посочва тези грешки /например ако клиентът прибързва със заключенията и ги прави без да има достатъчно доказателства за тях или мисли в схемата на „всичко или нищо“, или се концентрира върху слабостите си, пренебрегвайки силните си страни и т.н./; *декатактрофикация – клиентът се кара да обясни какво ще се случи, ако това, което си мисли, се окаже реалност, като целта е да се покаже несъстоятелсността на страховете му; *сравняване и доказателства на ползи и загуби по отношение на различни мисли и поведения – обсъждат се предимствата и недостатъците на негативните мисли и това, те повече помагат или пречат на клиента; *образно пресътворявана на патогенните събития – с цел да се накара клиента да преживее отново травмиращото събитие и да види механизма на формиране на убежденията; *мислено разиграване на определени ситуации; и др.
С цел проверка истинността на автоматичните мисли и подпомагане на клиентите да усвоят конкретни поведенчески умения, в когнитивната терапия се използват и различни поведенчески техники: планиране на дейността – съставяне на разписания и графици; поставяне на задачи с нарастваща трудност; оценка на задоволството – в скала от едно до десет всеки ден се регистрира задоволството, което е изпитано от свършването на нещо; провеждане на експерименти в изкуствена и реална ситуация /основно правило особено при естествения експеримент е той да бъде планиран така, че да няма провал/; разиграване на роли – клиентите играят роли, които по принцип са им непривични и чужди; репетиция на поведения – клиентите се карат да повтарят определени реакции в конкретни ситуации, за да усвоят правилните, извън контекста на мисленето; задаване на различни задачи за домашно /обиновено те са продължение на нещо, вече правено по време на терапията – напр. записване на мислите извън терапевтичната ситуация – кога се появяват, при какви ситуации, какви са придружаващите ги емоции, или откриване на допълнителни доказателства за или против някое убеждение/ и оценка на ефекта от тях.
Целта на всички тези техники е да накарат клиента да започне да проверява реалността на своите автоматични мисли и базисни схеми, отнасяйки се към тях като към хипотези, които трябва да бъдат проверени, и това да доведе до една по-близка до реалността когнитивна преработка на информацията.
Един вариант на прилагане на техниките за преформулиране на мисленето в когнитивната терапия би могъл да изглежда така: записваме каква точно е проблемната ситуация, какво се е случило с клиента, след което питаме какво е било първото нещо, което си е помислил той в тази ситуация и го караме в проценти да отмери, доколко е бил убеден в истинността на своята мисъл /ако е необходимо, дори му чертаем скала с проценти, за да го улесним/. На следващия етап го питаме за емоцията /или емоциите, ако са повече от една/, които е изпитал, и отново го караме в проценти да отмери тяхната интензивност. Като преминаваме от един етап към друг, винаги се връщаме назад и припомняме всичко казано дотук /мисли, емоции…/. Самите техники за преформулиране могат да бъдат най-различни. Можем да накараме клиента да даде три доказателства в подкрепа на това, което мисли, след което те биват дискутирани заедно с терапевта, като целта е да бъдат подложени на съменение. След това от клиента се иска да даде три доказателства за обратното. Този път терапевтът е подкрепящ, емпатично-спонтанен. И когато оспорва, и когато подкрепя, терапевтът е автентичен – прави го, защото е достатъчно добре запознат с фактите, а не заради самото оспорване/подкрепяне. След всичко това клиентът отново отмерва в проценти, доколко е убеден в първоначалната си мисъл. Същото се повтаря и за емоциите, като се пита и за новопоявили се такива. Накрая обикновено се дава домашна работа – от клиента се иска да продължи схемата, като сега обаче измисли 20 доказателства за и против.
Психотерапевтичният подход на Бек е разработен най-вече за лечение на депресия. По-късно на тази база се създават подходи към лечението на различните тревожни, хранителни, личностови и др. разстройства.
В изключително съществено сравнително изследване върху ефектите от различните терапии се демонстрира, че когнитивната терапия на Бек е също толкова ефективна, колкото и трицикличните антидепресанти в краткосрочното лечение на униполярна депресия. Нещо повече, за първи път е демонстриран психотерапевтичен подход, който има профилактичното влияние значимо да намалява вероятността от рецидив. Клиентите научават умения за справяне, които могат да се използват и след приключване на терапията.
Когнитивно-поведенческата терапия не е монолитен подход към лечението. Съществуват поне 20 отчетливи когнитивно-поведенчески терапии. Те се отличават една от друга по конкретните техники, които използват, но всички подчертават етиологичното значение на дезадаптивните, ирационалните когниции в развитието на психичните разстройства и подкрепят лечението на психопатологията чрез терапевтичен процес на когнитивно преструктуриране.
В т.нар. терапии, насочени към решаване на социални прблеми (Д’Зурила и Голдфрид) се изхожда от идеята, че психологическият дистрес може да бъде разглеждан като реакция в отговор на проблеми, за които човек смята, че няма решение.
На клиентите се предлага тренинг, който се състои от няколко стъпки. Първоначално, те се учат да възприемат своя дистрес като реакция на неразрешен проблем, а проблемите – по-скоро като възможности или предизвикателства, а не като заплахи. След това клиентите се учат да идентифцират самите проблеми; да генерират колкото се може повече решения, без значение доколко осъществими или ефективни са те. На следващия етап клиентите трябва да могат да оценят, до какво би довело всяко отделно решение, и накрая те трябва да изберат най-ефетивното от всички – такова, което да съответства на целите, които са били първоначално поставени.
Д.Майхенбаум е авторът на друг вид терапия – т.нар. тренинг чрез инструкции към себе си. Майхенбаум разглежда познанията като инструкции към себе си /или „вътрешна (скрита) реч“ по терминологията на Л.Виготски/, използвани в създаването на поведенчески умения. В процеса на заучаване на дадено умение тези инструкции са на нивото на съзнанието. След научаването те се отдръпват от съзнанието и поведението започва да се извършва автоматично. Научаването на абнормни инструкции води до нежелано поведение. Ако инструкциите са били погрешни или непълни, по-късно пациентът изпитва тревожност, тъй като не е сигурен, дали извършва адекватно поведението.
Терапията се състои в научаването на нови инструкции към себе си чрез моделиране. Пациентът си представя как следва нов набор от инструкции за нов набор от поведения.
Когнитивно-поведенческа е и мултимодалната терапия на А.Лазарус. Основната предоставка в подхода на Лазарус е, че хората представляват сбор от седем дименсии: поведение; афективни процеси; усещане; представи; когниции; междуличностни взаимоотношения; и биологично функциониране. Ефективната терапия, според Лазарус, трябва да идентифицира проблемите, които съществуват по всяка една или по част от дименсиите, да определи реда, по който те ще бъдет решавани и след това към всяка проблемна област да бъдат приложени такива техники, които най-добре биха прилягали към съответната област. Лазарус е един от първите, които се обявяват за интеграция на отделните психотерапевтични техники. Според него, ако в даден случай техника от гещалт-терапията би могла да бъде полезна, то тя трябва да се използва, без значение на кое направление по принцип си верен.
Друг вид когнитивно-поведенчески терапии са терапиите за самоуправление. Самоуправлението е термин, отнасящ се до определени естествени процеси, чрез които хората направляват и контролират поведението си. Някои от процесите, свързани с този подход, включват: 1.самонаблюдение, 2.стандарти на изпълнение, 3.очаквания за изпълнението, 4.атрибуции за успеха и неуспеха, 5.самоподкрепяне. Терапиите за самоуправление оценяват горните потенциални проблемни области и след това определят лечение, което е подходящо за конкретния пациент и проблем.
Всички когнитивно-поведенчески терапии, макар и различаващи се по конкретните техники, които предлагат, в същността си са сходни – те всички носят в себе си посланието, че човек може да преодолява своите психологически проблеми, променяйки своето мислене. При всички акцентът е върху това, че начинът, по който хората възприемат и интерпретират себе си и света, е основният детерминант за това, какви ще са те, набляга се и върху факта, че хората могат да избират как да възприемат и интерпретират нещата, могат да избират и своето поведение и това дали да го променят или не. Всички когнитивно-поведнчески терапевти разглеждат менталните процеси на своите клиенти, фокусирайки вниманието си върху нещата, така, както са възприемани те от клиента. Не това, което идва от външния свят само по себе си, контролира нашето поведение – нещо, в което класическите бихевиористи са убедени, нашите емоции и поведение се определят от това, как ние възприемаме света. Фокусът в когнитивно-поведенческите терапии определено е върху когнитивното измерение на човека и върху твърдото убеждение, че човешкото съзнание не може да бъде „пленено“ при никакви обстоятелства и в мисленето се съдържа ключът към позитивната психологическа промяна.
С тези свои убеждения когнитивно-поведенческата терапия се полага много близо до хуманистичните и екзистенциални подходи в психотерапията. Основна теза на терапевти като К.Роджърс и Ф.Пърлс е именно тази, че клиентите трябва да бъдат разбирани от позицията на тяхната лична гледна точка, на техния феноменологичен свят, тъй като имено преживяването на света контролира живота и поведението. И тук акцентът е върху свободната воля на личността. Човек не е заложник на своето минало – на своите минали грешки и неуспехи, съществуването непрекъснато се преформулира, човек нерекъснато прави избори, избирайки по този начин какъв да бъде. Силата да се осъществяват промени се съдържа в самия индивид.
Основното, по което когнитивно-поведенческият подход се отличава от хуманистиния и екзистенциалния, са прилаганите терапевтични техники. Екзистенциално-хуманистичната психитерапия е форма на това, което Кьостенбаум нарича клинична философия. Тя не е лечение на болест, а усилие да се предложи помощ за житейската задача, с която всеки човек вече се е заел – съзнателно или не. Нейната цел не е да се занимава със симптомите като такива, но ако работата върви добре, то и те ще се преживяват по различен начин и ще бъдат по-малко разстройващи. Техниките, които предлага хуманистично-екзистенциалната терапия не винаги са достатъчно ясни и конкретни
Когнитивно-поведенческата терапия успява да намери по-систематизирани и конкретни, в сравнение с тези, прилагани от екзистенциално-хуманистичните терапевти, техники, които не само помагат на хората да се справят със своите нормативни жизнени кризи, но и лекуват действително болни пациенти, като при това ефектът се постига сравнително бързо и е траен. Именно и това е, което прави когнитивно-поведенческият подход толкова широко приеман и успешен.
Изследванията върху ефективността на различните видове психотерапии не показват съществено преимущество на нито един вид терапия спрямо останалите. Променливите, за които се оказва, че най-силно корелират с успешния изход, са личнистовите особености на клиента (като напр. сила на Егото и мотивация за промяна) и фактори, отнасящи се до терапевта (до неговите лични качества и професионални способности). В този смисъл, без значение в кое психотерапевтично направление решаваме да работим, най-важното е да овладеем достатъчно добре принципите, които избраният от нас подход застъпва, защото успехът на терапията зависи най-вече от това дали сме добри терапевти, а не от това към коя психотерапевтична школа принадлежим.
Вашият коментар
Времето в България
- Затруднено е движението при...Орлов мост , 5-те кьошета , Телевиз. кула , Площад Македония, Ректората , Тунела Люлин , Гешов-България , Сточна гара , НДК , Надлез Надежда , Семинарията , Румънското п-во , Моля посетете ни на sofiatraffic.info за повече информация (17:13) […]Трафика в София от sofiatraffic.info
Водещи новини
- Носталгия по социализма... ноември 8, 2009Край Дунава лежат страховитите останки от лагер на смъртта от комунистическата ера. Това пише във встъпителната част на статията си от София Ана Мудева за Ройтерс. Стотици "врагове на режима" са угаснали там от побоища, недохранване и изтощение през 1949-1959 в концентрационния лагер Белене, където свине са хранени с мъртви тела на затворници. Двай […]actualno.com
- Няма
Скорошни коментари